Psikolojik Savunma ve Disosiasyon`da EMDR

EMDR ve Disosiyasyon
1
Psikolojik Savunma ve Disosiasyon'da
EMDR
Jim Knipe, Ph.D.
Tetikleyici - bugünün
dünyasında bir şey meydana
gelir.
Şimdiyi Gerçekçi
Değerlendirmek





Erişkin perspektifi
Güçlü yönleri ve zayıf
yönleri tanıyarak
gerçekçi kendilik (self)
duygusu
Travmanın geçmişte
olduğu bilinci ile şimdide
emniyette olma
- "O, o zamandı; bu ise
şimdi".
Geçmişteki kayıplar için
gerçekçi matem duygusu
Zihin rahatlığı ve şimdiye
dönük yaşam canlılığı


Çifte Dikkat
Uyarılımı


Geçmişteki
travmayı, şimdinin
emniyetinin
bilincinde olarak
düşünmek
Travmatik anının
metabolizması
Olan şey bir şekilde geçmişteki
yoğun travmatik olayı
hatırlatmaktadır.
Tetikleyici; bir düşünce, bir
duygu, bir anı resmi, bir koku, bir
vücut duyusu, fiziksel çevrede bir
olay veya başka bir kişinin bir
davranışı olabilir.
Travmayı duygusal olarak
yeniden yaşamak
(PTSD)



Duyguları, duyuları, hiç hoş
olmayan şekilde yeniden yaşama
ve aynı deneyimden yeniden
geçme ve "flash-back"ler, ilk
olarak asıl travma esnasında
gerçekleşen görsel görüntüler
Duygusal açıdan, kişi bilişsel
olarak travmanın bittiğini bilse de,
"Aynı şek tekrar oluyor" gibi
gelir.
Bu duygusal acıdan güçlü bir
kaçıs gereksinimi vardır.
Rahatlama- Travmanın
duygularını yeniden yaşamaktan
kaçış
Savunmaya Dayanan Disosiasyon

Kişilik bozukluklarında görülen savunma türleri- Narsistik lokalizasyon ve
değer düşürme, şizoid kopma, borderline davranışlar, edilgen saldırganlık, vs.
 Ben hallerinin dissosiatif parçalanması ve dissosiatif hissizleşme
 Bağımlılık - dissosiasyon sürecinde yardımcı olmak için bir madde kullanılır ve
kişi rahatsızlık veren duygulardan kaçmak için güçlü bir kaçış alışkanlığı geliştirir.
 Utanç ve kendini eleştiriye dayalı depresyon. Depresyon genellikle bir dissosiye
haldir ve kişinin çevresinden gelen düzeltici feed-back'ler ile kolaylıkla değişmez.
Utanç ve öz-eleştiri birçok şekil alabilir. "Ben aptalım", "Ben lanetlendim", "Ben
hep kaybederim", "Ben yetersizim", "Duygularımdan nefret ediyorum",
"Gerçekten hissettiklerimi söyleme hakkım yok".
Çocuklarda özü suçlama kontrol edilebilir bir dünya ve/veya besleyici, koruyucu annebaba illüzyonunu korumaya yarar. "Anne-babası olmayan veya kötü anne-babası olan
iyi bir çocuk" yerine, "İyi anne-babası olan kötü bir çocuk" olmak tercih edilmektedir.
Çifte Dikkat
Uyarılımı yoluyla
savunmalardan
vazgeçme
- Rahatlamanın olumlu
duygulanımı eşliğinde
EM (veya başka bir
sol-sağ uyarma)
- Travma geçiren
geçmişteki ben (self)
için kabul eşliğinde
EM (veya başka bir
uyarma)
EMDR ve Disosiyasyon
2
Disosiatif Hastalarda EMDR Kullanma
Jim Knipe, Ph.D.
Colorado School of Professional Psychology
Tanım
Normal olarak, kişilik ve bellek, yaşam deneyimlerinin zihinsel
ASOSİASYON’u yoluyla bütünleştirilir ve birleştirilir. DİSOSİASYON,
anıların bilinçten (örneğin amnesi), kimlikten (örneğin DID, ego-durum
bozuklukları, depersonalizasyon) veya yaşam deneyimlerinden kopmasıdır
(peritramatik dissosiasyon). Disosiasyon, travma geçirmiş olan bir kişinin yoğun
travmatik deneyimi uzak tutmasına ve "hayatta kalma modunda” başa çıkmasına
ve işlev görmesine izin verir. Bu şekilde, durumunu sürdürmenin bedeli, çözüme
kavuşturulmamış, bütünleşmemiş bellek malzemesinin sürekli şekilde
istenilmeyen tetiklenişidir.
Disosiasyon ve EMDR
EMDR, çoğu dissosiatif hasta için, genel tedavi planının parçası olarak çok
yararlı olabilir. Ancak bu hastalarda, terapistin standart EMDR yöntemi ötesinde
ek önlemler alması gereklidir. Sorun şudur ki; EMDR dissosiatif engelleri
zayıflatma eğilimini gösterir; yani, travma sonrası görüntüler, duygular ve
bilgiler bilince "davet olunur". Yüksek düzeyde dissosiatif olmayan ve EMDR
esnasında bir “kendini güvende hissetme” duygusunu sürdürebilen hastalarda
işlemleme yoluyla sorun çıkaran duygulanım ve bilgi, "metabolize" olabileceği
ve çözüme kavuşturulabileceği için, rahatsızlık veren malzemenin bu ortaya
çıkışı aslında yararlı olabilir. Ancak, disosiatif savunmaları olan hastalarda
yoğun duygulanımın ortaya çıkışı, terapiye yardımcı olmaz. Hasta, terapistin
muayenehanesinin güven veren konumu ile temasını kaybedebilir. Bir çeşit
"aynı şeyi baştan yaşama" duygusu ortaya çıkabilir. Hasta, birdenbire bir çocuk
olduğunu düşünebilir veya şimdiki zamana, yere veya emniyete oryantasyonunu
kaybedebilir. EMDR'ın potansiyel olarak disosiatif hastalarda kullanılmasının
gerekli bir kuralı "bir ayağın şimdide, bir ayağın geçmişte" olmasıdır. Bu uyarıyı
aklımızda net şekilde bulundurarak, bize EMDR'ın terapötik yararlarına ulaşmak
için gelen disosiatif kişilere yardımcı olabiliriz.
EMDR ve Disosiyasyon
3
Dissosiasyon Spektrumu
Basit
Bütünleşmiş Kendilik (Self) Duygusu
Kimlik (Identity) ve Bellek’e Bilinçli Erişim
Değişik roller.
Genel olarak
bütünleşmiş kendilik
duygusu. Normal
dissosiasyon. *
PTSD *
Kişilik Bozuklukları
Değişik ego-durumları ve
nesne ilişkileri arasında
bölünme. Hafif
dissosiasyon. *
Amnesi
Füg
Karmaşık
Parçalanmış Kendilik Duygusu
Kimliğe ve Belleğe Tam Erişimi
Engelleyen "Uzaklık" veya "Duvarlar"
DDNOS
Kişi, sübjektif olarak
ayrı ego-durumları
yaşar, ancak bu egodurumları kişinin
kendini dışa
vurumunda belli
değildir. Sadece, "Ev
sahibi" evde yoktur.
DID
Değişik
zamanlarda "Evde
olmayan" iki veya
daha fazla sayıda
belirgin ve sürekli
ben halleri.
Olasılıkla,
bölünmeye
(separateness)
narsistik yatırım.
* DSM-IV-R'de bir dissosiatif bozukluk olarak sınıflandırılmayan.
Dissosiasyonun Ortaya Çıkışı ile İlgili Modeller
 PTSD = Müdahale (intrusion), aşırı uyarılma (hyper-arousal), kaçınmakarmaşık PTSD- dissosiatif semptomlar
 Shore-dissosiasyon, kesintiye uğramış bağlılıktan doğar- modelleme-- Anne
bebeğin duygularını yatıştırmaz- Artan sempatik uyarı, sonra eşzamanlı
parasempatik uyarı - Kendisinin yarattığı hissisleşme
 "O ben değilim" savunması
Kutular- "Sözleşme"
 Kutular- "Ardışık adaptasyonlar"
 Kimlik- Bazı bölümler "Ben" dir ve olumlu değer verilir, bazıları "Ben" dir
ve olumsuz değer verilir, bazıları "Ben değil"dir.
 "Bakıcılar ile Sözleşme"- "Hiç öfke ifade etmemeyi kabul ediyorum".
"Başkalarının duygularının sorumluluğunu almayı kabul ediyorum".
"Herkesin anne-babamın mükemmel olduğunu bilmesi için hep mükemmel
olmayı kabul ediyorum" vs.
EMDR ve Disosiyasyon
4
Bazı Çok Önemli Ana Kurallar:
1. Terapist, (eğitimler ve/veya okudukları ile) eğitim almış ve DID olan kişilere
nasıl güvenli ve etkin terapi uygulanacağı konusunda konsültasyon içinde
olmalıdır. Konsültasyon, tedavi sürecinde karmaşık transferans ve karşıtransferans sorunları değişik şekillerde gündeme gelebileceği için özellikle
önemlidir.
2. Yavaş yol alarak hızlı gidin. DID tedavisinde bir otorite olan Richard Kluft,
dissosiatif hastaların etkin tedavisinin "çok sıkıcı", "ne kadar sıkıcı ise o kadar
daha iyi"! olduğuna işaret etmiştir.
Tedavi Aşamaları
1. Tedavinin Birinci Aşaması: Hastanın Stabilizasyonu
Herhangi bir travma çalışmasına başlamazdan önce güçlü ve rahat bir terapi
ilişkisi ve hastanın yaşamında yeterli stabilite olması zaruridir. (Yani,
bağımlılık, kesme, öfke gibi terapiye karışan davranışların kontrol altında
olması, iş ve ev hayatının kargaşa içinde olmaması). Terapi hedefleri için bir
sözleşme olmalıdır. Ayrıca, hasta progresif rahatlama (relaxation) , güdümlü
görüntüleme (guided imagery) veya TFT gibi gerektiğinde kullanılacak
rahatlatıcı yöntemleri kullanmakta kendini rahat hissetmelidir. Hastaya EMDR
tam olarak anlatılmalıdır. Göz hareketleri veya uyarmalar ile ilk deneyimler
olasılıkla kaynak kurulması için olmalı, kendini güvende hissetme, kişisel güç
ve erişkin olma üzerine odaklanılmalıdır. Mümkün olduğu yerlerde kişilik
sisteminin haritasını çıkarmak önemlidir. (Genellikle tedavi ilerledikçe bu harita
düzeltilecektir). Bu haritalama gerçekleştiğinde, sistem içindeki değişik ben
hallerinin değişik gereksinimlerine ve belki de çatışan terapi hedeflerine dikkat
göstermek önem taşır.
2. Tedavinin İkinci Aşaması: Travma Çözümü
Travmatik anılarla çalışırken ve onları çözüme kavuştururken üç en önemli konu
- emniyet, emniyet ve emniyettir. Genel olarak standart EMDR'da belli bir çeşit
endişe gibi, bir sorunun en eski hatırlanan örneği üzerinde çalışmak isteriz.
Dissosiye hastalarda en iyi yaklaşım daima bu olmayabilir. Bir güncel, çok
EMDR ve Disosiyasyon
5
düşük SUDS hedefi (örneğin trafikte sıkışma) ile başlamak daha iyi olabilir.
Bloke eden inançlar belirlenmelidir(ekteki Bloke Eden İnançlar Ölçeği'ne
bakınız) ve bu inançların kökenleri EMDR için iyi ilk hedefler olabilir.
Dissosiyatif bozukluklar için standart EMDR protokolu yoktur- Her hasta
ayrıdır.- Dolayısıyla, tedavinin seyri, hastanın isteklerinin ve terapistin
muhakemesinin bir sentezinden yola çıkarak saptanmalıdır.
Travma Çözümü Yöntemleri
 Anlatma metodu
 Dissosiyatif tablo yöntemi
 CIPOS ve BHS yöntemleri
3. Tedavinin Üçüncü Aşaması: Bütünleşme
 Birbirinin Farkına Varma- Not almak, hatta videoya kaydetmek yardımcı
olabilir.
 Diyalog ve uzlaşma- Terapistin bazen çocuklara, aralarında geçinme ve
çatışmaları çözmede nasıl yardım edileceğini hatırlaması yararlı olabilir.
 Rahat eş-bilinçlilik
 Ayrı olma haline (separateness) narsistik yatırım sorunları
- Genellikle bu, gizli, çözümsüz kalmış travmatik anıların varlığına işaret eder.
 Bir bütünleşme isteği konusunda tam mutabakat varsa, ayrı ego
durumlarından göz hareketleri veya diğer BLS'ler gerçekleşirken "Her ikisi
de merkezde birleşir ve aynı alanı kaplar ve gözlerden birlikte dışarı bakar".
Bu bütünleşme süreci, "iki adım ileri, bir adım geri" olabilir. Hasta, daha
önce ezici duyguları karşılamak için gerekli olan dissosiasyonundan
vazgeçme büyük adımını atmaktadır. Bazı hastalar rahatlık düzeylerine göre
geriye ve ileriye gitme seçeneği ile sevip sevmediklerini görmek için bir
"deneme bütünleşmesi" yapmak isteyeceklerdir.
 Tipik olarak, bütünleşme, hepsi aynı anda değil, yavaş yavaş gerçekleşir.
Hastalar artan bütünleşme ile daha "gerçek" ve "bütün" olduklarını, ancak
başlangıçta bir yandan da bunun "ürkütücü" olduğunu belirtirler. Bazıları,
"çimlerin ve ağaçların daha güzel olduğunu, arkadaşlarının daha ilginç
olduğunu" veya buna benzer başka gözlemleri bildirirler.
Stabilizasyon, travma çalışması ve bütünleşme aşamaları sırayla gerçekleşse de,
terapinin gerçek seyri genellikle bu kadar düzenli değildir. İlk travma
çalışmasından sonra daha stabilizasyon (örneğin kaynak kurulması) gereği
ortaya çıkabilir. Bütünleşme aşaması başlayınca, daha önce gizli kalan travmalar
EMDR ve Disosiyasyon
6
ve ben halleri ortaya çıkabilir. Ancak, süreç devam ettikçe, hastanın "Şimdi daha
iyi" veya "Yaşam eskisine göre daha hafif" diye konuşması olasıdır. "Mutluluk"
ve "Tatmin" gibi sözcükler kişisel bir anlam kazanırlar - artık sadece sözcükler
değildirler.
DDNOS ve DIS'da Dissosiye Egu-Durum Türleri (Diğer türler de mevcut
olabilir)
 "Ev sahibi"- Genellikle şimdinin gerçeğine dönüktür, ancak geçmişteki
travmatizasyonun varlığından veya tam kapsamından habersizdir.
 Travma geçirmiş ego-durumları- Tüm duyuları ile, algılamaları ile ve asıl
olay esnasında meydana gelen duygulanım ile travmayı yeniden yaşayan
ego-durumları.
 Asıl faillerin davranışlarını, duygulanımlarını ve tehdit edici tutumlarını
taşıyan ancak bireyin sübjektif deneyiminde var gözüken fail ego durumları.
Bazen bu failin alteri "ortaya çıkacak" ve başkaları için çok tehdit edici
görünecektir. Projektif özdeşleşme.
 Kaçınma ego-durumları- Bunlar birçok şekil alabilir.- Örneğin pasif
kabullenme veya geri çekilme, narsistik yatırım, madde kullanımı.
 Adaptif ego-durumları - "Beni incitmemeleri için olmamı istediklerini
olmak"
 Koruyucu ego-durumları - Travma geçirmiş ego-durumları korumak ve "ev
sahibi"nin asıl travmatik duyguları yaşamasını engellemek için öfke ve
düşmanca tutum sergilemek.