Sağlıkta Dönüşüm

Sağlıkta Dönüşüm
Prof. Dr. Cem Terzi
DEÜTF Genel Cerrahi, İzmir
• Sağlık hizmeti emek yoğun bir çalışma alanıdır
• İş gücü sağlık bütçelerinin %60-80’ini oluşturur.
• Mesleki ve teknik iş gücü
–
–
–
–
%34 Yüksek okul mezunu hemşireler
%9 Yüksek okulu mezunu olmayan hemşireler
%9 Hekimler
%48 Diş hekimleri, paramedikler, ebeler, laborantlar, vs. ( 30 çeşit meslek
grubu)
– Yardımcı personel (temizlik, büro çalışanları, yemek hizmetleri vs.) bu
hesaba dahil değil
– Toplamda yardımcı personel sayısı, mesleki ve teknik personel sayısı
kadar
• Bunların çoğu taşeron firmalarda çalıştığından resmi kayıtlara geçemiyor
CIHI. Canada’s Health Care Providers, 2007
70’lerden günümüze
•
Tıbbın ticarileşmesi
•
–
–
–
Sağlığın metaya dönüşmesi/Ticarileşme/Kar alanı/Endüstriyel tıp
Hekim sayısının artması
Solo praktis yerine hastanede işe alınan hekim...
Mesleki otonominin azalması
•
•
•
Hükümetlerin konrolünün artması
–
–
–
–
•
KDT -Uygulama protokolleri(Practice protocols)
Maliyet kontrolü: hekim yerine teknisyen, hemşire ya da nurse practisioners, physician assistants...
En büyük geri ödeme kurumu devlet
Hekim ücretleri, İşlem ücretleri kısıtlaması
Tanı ilişkili gruplar( Diagnosis-related groups DRG) sistemi
Resource-based relative value scale RBRVS : Ulusal ücret standardı
Kamuoyu desteğinin azalması
–
–
–
–
–
–
–
Paternalist ilişkinin sonu
Hasta hakları
Aydınlatılmış onam
Malpraktis yasası
İnternet, bilgi erişimi
Hekimlerin ekonomizm yaklaşımı
Medikalizasyon
ABD 1966 hekimlere güven %73, 2010 %34, Harris Poll, 2010
Proleterleşme
• Doktorların 'altın çağı' bitti.
• Doktorların sınıf ve statüsü değişmekte...
• Doktorlar gücünü kaydediyor ve kaderleri işçi sınıfının kaderine
benzer olarak değişiyor...
– Doktorların proleterleşmesi çoğunlukla ekonomik faktörlere bağlı
olsa da hastaların hekimlere karşı güven erozyonu ve çıkar
farklılıkları olan tıbbi gruplar halinde ayrışma gibi sosyal ve politik
faktörler üzerinden hareket ediyor.
• Gerçekten de hastanenin içinde ve dışında doktorların inisiyatifi
dışında gelişen pek çok değişikliğe tanıklık ediyoruz.
• Çok daha karmaşık sağlık hizmetleri çok daha kısa sürede
vermek zorunda kalınıyor.
• Daha düşük maaşa, daha az mesleki özerkliğe, daha fazla
bürokrasiye ve yarı zamanlı işlerde çalışmaya maruz kalınıyor.
• Başka şekilde söyleyecek olursak, iş yükü artarken motivasyon
düşmekte.
Hekim emeğinin ücretlendirilmesi
• Hastane birleşmeleri: Dev hastaneler...
• Dev yönetici yapılar...
• İdari faaliyetlerin hekimlerden alınıp kar odaklı
sektörlerde çalışmış profesyonellere verilmesi
• İş güvencesi kaybı/Esnek çalışma
• Tam özel sektör ya da kamuda yarı özel sektör
statüsünde çalışma
• Performans göstergeleri
• Performansa dayalı ödeme
İş gücü maliyetlerinin azalması
• Sağlıkta işgücü maliyetlerinin düşürülmesi ana
hedeflerden biridir.
• Sermaye gruplarının baskısı, neoliberal ideoloji ve
yükselen maliyetlerinin etkisi ile
–
–
–
–
işin yeniden örgütlenmesi,
mesai saatlerinin uzatılması ve yoğunlaştırılması,
daha düşük maliyetli çalışanların istihdam edilmesi,
işgücü ihtiyacını azaltacak teknolojilerin kullanılması vb
gibi..
• Hekimlerin sistemdeki gücünü azaltmak için yurt
dışından hekim ithali... (ABD, Kanada, UK...)
2012 grev yılı...
• Dünyanın her yerinde doktorlar mutsuz.
• Bu yıl doktorlar pek çok farklı ülkede grev
yaptılar.
• İngiltere, Almanya, Türkiye, Yunanistan,
Portekiz, Estonya, Hindistan, Pakistan, Bolivya,
Honduras, Mısır, Kenya ve son olarak Fransa....
Sağlık Reformları: Sağlığın
Piyasalaştırılması
• ABD hariç dünyada özellikle
Avrupa’da pek çok ülkede
sağlık hizmetlerinin
finansmanı ve sunumu hala
büyük ölçüde devlet
tarafından yürütülür
• Erişim olanağı daha yüksek
• Daha ucuz
• Buna rağmen maliyetleri
düşürmek ve verimliliği
artırmak gerekçesi ile sağlık
reformları epidemisi
yaşıyoruz...
• Satıcı-Müşteri ilişkisi
• Sağlığın kendi içinde bir piyasaya
dönüştürülmesi
• Farklı tedarikçiler arasında rekabet
oluşturulması
• Performansa dayalı ücretlendirme
• Sağlığını koruma sorumluluğunun
bireye indirgenmesi
• Tercih hakkı/ Tüketici davranışı
• Taşeronlaştırma
• Kamu hastanelerinin
işletmeleştirilmesi
• Kamu-Özel sektör ortaklığının
devreye sokulması
• Kamu hastanelerinin özel
yatırımcılara satılması
• ....
Sağlık reformlarının 1. motoru: Sağlık
harcamalarını azaltmak
• Ekonomik durgunluk
• 1970’lerden itibaren sağlık harcamalarının artış
hızı GSYH’deki büyümeyi geride bıraktı
• 80’lerde Neoliberal ekonomik dalga: Devletin
küçültülmesi: Özel girişim ve sermayeye yer
açma
• Thatcher’le İngiltere’de başlasa da AB hedefi
haline geldi (vergi indirimleri, kemer sıkma
politikaları...)
Hermann C. Studies in Political Economy, 2007
Sağlık reformlarının 2. motoru
• Çokuluslu sağlık şirketleri ve karlı yatırım olanakları
peşinde koşan dev bir sermaye
• 80’lerden 2012’ye kamuda sağlık harcamalarını
azaltma çabaları sürmesine rağmen sağlık hizmeti
sektörü büyümektedir...
• Şirketlerin/sermayenin hükümetlere liberalleştirme
(rekabete açma) ve özelleştirme baskıları...
Lethbridge J. 2005
• Küresel ekonomi aktörleri: DB (1993, Invest Health
Report), DTÖ (GATS anlaşması), IMF, DSÖ...
Mooney G, The Health of Nations, 2011
Sağlık reformları
• Sağlık hizmetinin finansmanına yönelik
değişimler
• Sağlık hizmeti sunumuna yönelik değişimler
Sağlık hizmetinin finansmanına yönelik
değişimler
• 1980-2005 Avrupa ülkelerinin çoğunda sağlık
harcamalarında kamu payı azaldı, özel sağlık sigortacılığı
yükseldi
– 2005’de Hollanda’da sağlık hizmeti finansmanının %23’ü özel
sigortalar, Fransa %13, Almanya %10
• Tamamlayıcı sağlık sigortası (2000’de Fransa’da nüfusun
%85’i, Hollanda’da %60, Belçika’da %30-50)
• Masraf paylaşımı/Katkı payı sistemlerine geçiş: CEPTEN
ÖDEME
– Cepten ödeme 2005’de bazı ülkelerde toplam sağlık
harcamalarının %20’nin üzerine çıkıyor: Belçika, İtalya, Portekiz,
İspanya
– Macaristan ve Polonya’da %26 ayrıca BIÇAK PARASI!!!
OECD 2007 Sağlık Verileri
BIÇAK PARASI
• Health Affairs, 2007
• Informal Payments In The Health Sector: A Case
Study From Turkey
Mehtap Tatar, Hacer Özgen, Bayram Sahin, Paolo Belli and Peter Berman
Out-of-pocket spending is estimated at around 30
percent of total health spending in Turkey.
Turkey’s per capita out-of-pocket spending was
US$54 in 2000.
In our study of Turkey, 25 percent of total out-ofpocket payments in 2002 were informal…
Yasal olmayan cepten ödeme
• Toplam sağlık harcaması: 40 Milyar Dolar/yıl
• Cepten ödeme: %30’u: 13.2 Milyar Dolar/yıl
• Yasal olmayan cepten ödeme: %25:3.3 Milyar
Dolar/yıl
Sağlık hizmetinin finansmanına yönelik
değişimler
• Sosyal Sigorta sandıklarına dayanan kamu sistemleri (Almanya gibi) hizmet
finansmanında rol oynayanlarla hizmeti sunanlar ayrıldı
• Alıcı-Tedarikci ayrışması (Bizde SSK’ların kapatılması)
• Hedef, harcamalar üzerinde kontrolü artırmak ve verimliliği artırmak için
hizmet tedarikçilerine daha fazla özerklik ve sorumluluk vermek
• Kamu hastaneleri özerkleştirilerek vakıf örgütlenmeleri haline getirildi
• Bu hastaneler özel şirketlerle ticari girişim ortaklıkları kurdu
• Özel finans piyasalarından kredi aldılar
• Özellikle İngiltere’de...
•
İsveç’te ve diğer ülkelerde kamu hastaneleri halka açık şirketlere
dönüştürüldü
• Büyük hastane ağları ortaya çıktı
• Bazı ülkelerde büyük kamu hastaneleri doğrudan özel sektöre satıldı
(Almanya)
Pollock A. The privatisation of our health care., Lpndon, Verso, 2005.
Andersson M. Sweden. 2007.
Klinke S. et al. University of Bremen, 2008.
Sağlık hizmetinin finansmanına yönelik
değişimler
• Kamu Hastaneleri’nin genel bütçeden aldığı destek
(alt yapılarının korunması ve yatırımlar için)
şartlara bağlandı.
• Harcamalarda öncelikli alanları belirlemeleri
istendi
• DRG sistemine (teşhis grupları) geçildi.
– Tedavi bedeli gerçekten yapılan harcamayı ödemek
yerine her bir işlem ve hasta sınıfı için önceden
belirlenmiş sabit fiyatlar ödeniyor.
– Amaç hastane yatış süresini kısaltmak, masrafları
azaltmak
Sağlık hizmeti sunumunda değişiklikler
• Finansmanın değişmesi sunumda farklı sonuçlara yol açtı
• Örneğin İsveç’te kamu hastaneleri özerkleşti hastaneler bağımsızlaştı
– İsveç’in en eski hastanesi 1500 çalışanı ile birlikte çokuluslu şirket Capio’ya
satıldı (2002’de Dur Deme Yasası)
• Avusturya’da 2 büyük kamu hastanesi özel sektöre satıldı.
• Belçika’da küçük hastaneler kapandı. Kamu hastaneleri ve ve kar amacı
gütmeyen vakıf hastaneleri birleşti. Hastane kaybı: %50
• Almanya’da hastanelerin %10’u kapandı (yatak kaybı 134.232)
• Almanya’da özel hastane patlaması yaşandı.
• 1991-2004: özel hastane oranı %14.8’den %25.4’e yükseldi, Kamu
hastaneleri %46’dan %36’ya indi
– 2005’de 5688 yatak kapasiteli Hamburg’un 7 hastanesi, 2006’da 2400 çalışanı
olan Üniversite Hastaneleri; Marburg ve Gieben özele satıldı
• Bu sürecin 2020’y kadar süreceği ve Almanya’da hastanelerin %50’sinin
özel mülkiyete geçmesi hedefleniyor.
Verhoest K 2006, Rümmele M 2007, Andersson M 2007, Schulten Germany
2011
Sağlık hizmeti sunumunda değişiklikler
• Batı Avrupa’da kamu hastaneleri özele
devredilirken orta ve doğu Avrupa ülkelerinde
yeni özel hastaneler inşa edildi
• Çek Cumhuriyeti 2002-2007 döneminde özel
hastane 64’den 122’ye...
• Polonya’da 2000-2006 döneminde 38’den
153’e...
Hastanelerin yeniden yapılandırılması: İngiltere
örneği alıcı-tedarikçi ayrışması ve bağımsız
işletmeler dönemi
• Hastaneler en fazla kazanç sağlayan kısımlara
yatırım yapıyor
• Kurum içi iç piyasalar yaratılıyor (Departmantal
bütçelendirme)
• Sağlık hizmetlerinin giderek parçalara bölünmesi ve
parça başı fiyatlandırmaya geçilmesi
• Taşeronlaştırma (temizlik, yemek ile başladı bilgi
teknolojileri, muhasebe...hatta tıbbi hizmetler)
• Kamu-Özel Ortaklığı
Pollock A. NHS PLC, 2005
‘National pride’ NHS
• İngiltere’de 2007 itibarı ile 24 Bağımsız Sektör
(Özerk Sektör) tedavi merkezi kuruldu
• Bunlar kaliteli NHS personelini kullanıyorlar
• Geri ödemeler NHS bütçesinden yapılıyor
• Bugün itibarı ile NHS’in ödeme yaptığı 150 özel
hastane ve klinik var (Genişletilmiş Tercih Ağı).
• Birinci basamak sağlık hizmetleri de özel
şirketlerin akını altında...
Player S, Leys C. 2008
Annual Representative Meeting 2012
Hamish Meldrum, Chairman of Council
•We’re seeing cynical moves to drag down pay, such as through the ‘cartel’ that’s due to launch later this month in the
South West of England. Sixteen NHS Trusts – going much further than the government has suggested so far – and
looking to push through local changes to terms and conditions for all NHS staff.
•We’re seeing prescribing incentives that are simply about cutting costs rather than improving the quality of care.
•We’re seeing corners being cut on education, training and professional development.
•We’re seeing service changes that appear to be driven entirely by financial reasons, not clinical ones.
•We’re even seeing financial rewards for decision making that are potentially unethical and risk undermining the trust
between patients, doctors and society.
•These are unacceptable and we must ensure that doctors have the confidence, the support and the wherewithal to
reject them.
•So let’s make this absolutely clear.
•These things should not happen.
•These things must not happen.
•We will not let them happen.
•Short term fixes to financial problems will cause real harm and create more problems in the longer term.
Kamu-Özel Ortaklığı
• İngiltere
• Avusturya
– Eski hastanelerin yeni ortaklar bulması
– Yeni büyük hastane inşaatları ( Viyana Hastaneler
Birliği’nin yeni Diyaliz Merkezi)
Hofbauer I. Avusturya.
Kamu-Özel Ortaklığı: Özel Finans
Teşebbüsü
•
İngiltere
– Yeni dev hastaneler inşa edilip hizmet vermeye başladıktan sonra hastane 25-30
yıl boyunca ÖFT şirketlerine yıllık ücret ödüyor
– 1997’den bu yana İngiltere’de tüm yeni NHS hastaneleri ÖFT sistemi ile finanse
edilmekte
– Gerekçe kamu sektörü riskini özele devretmek
– Sözleşmeler çok uzun yılları kapsıyor: Gerçekten bir risk devri var mı?
– Kamudan çıkan bu para ile özel sektörün daha hızlı ve daha uygun bütçe ile
hastane inşa ettiğine dair kanıt yok
– ÖFT toplam maliyetleri projelerin özel sektör borçlanması ile yürütülüyor oysa
aslında çok daha ucuza mal edilebilir (kamu borçlanması maliyeti daha düşük)
– Devlet özel sektör borcunun garantörü
– Yıllık ödemeler beklenenden yüksek seyrediyor. Hizmet sunumu etkileniyor
– Zorunlu ödemeleri yapmak için hastaneler hizmetlerinde kesintiye gidiyor
– ÖFT hastanelerinin yatak sayısında ort. %30, çalışan sayısında ort. %25 azalma
oldu
• İspanya....
Pollock A. Et al. 2007, Shaoul J. Et al 2008, Hollowell M et al. 2007
Çokuluslu Sağlık Hizmeti Şirketlerinin
ortaya çıkması
• Almanya’da birleşmelerle 4 büyük özel hastane zinciri ortaya çıktı
– Diyaliz alanında faaliyet gösteren Fresenius, Helios’u satın aldı
– Fresenius dünya genelinde 2000 diyaliz merketi işletiyor, Helios toplam
15.8000 yatağı ve 27000 çalışanı olan 58 hastane sahibi bir şirket
• İsveçli Capio Grubu, Deutsche Kliniken GmbH’i 2006’da satın aldı
• Capio’nun çoğunluk hisselerini aynı yıl İngiliz Apax satın aldı
• Capio, İsveç ve İspanya’nın en büyük özel hastane işletmecisi durumunda.
Ayrıca 3 diğer Avrupa ülkesinde hastaneleri var
• Fransa’da Capio Sante adıyla ikinci sıradaki özel hastane zinciri
• Capio UK’de 21 özel hastene sahibi
• Güney Afrika şirketi Netcare UK’da BMI adı altında 49 özel hastane işletiyor
• Fransa’da General de Sante’nin 206 hastanesi var
• İsveç’li Medicover Polonya, Romanya ve Çek Cumhuruyeti’nde özel sigorta ve
özel hastane işletmeleri sahibi
• ABD’li Euromedic, Macaristan, Bosna-Hersek, Romanya, Çek Cumhuruyeti,
Hırvatistan ve Rusya’da faaliyet gösteriyor.
Schulten, 2010, Germany
Sonuç
• Özel sigorta sistemi ve cepten ödemeler büyüyor
• Farklı sigorta tedarikçileri ve farklı kamusal sigorta
sandıkları arasında rekabet oluştu
• Sağlık hizmeti sunumu ile finansmanı arasındaki ilişki
koptu
• Sağlık hizmeti tedarikçilerinin özerkleşti
• Kamu içinde piyasa ile yarı özel sektör durumuna geçildi
• Kamu hastanelerinin özele satılıyor
• Yeni özel hastanelerin inşası artıyor
• Taşeronlaştırma yaygın
• Kamu-Özel Ortaklığı yeni kaynak aktarımı yolu (para ve
insan gücü)
• Özel Finans Teşebbüsleri (uluslararası birleşmeler...)
Sonuç
• Sağlık giderleri azalması beklentisi boşa çıktı: ARTTI
• Harcamalar kamudan özele kaydı ve arttı
– Yük kamu bütçelerinin üzerine binmediği sürece bu artışa sorun gözüyle bakılmıyor
• Çoğu ülkede GSYH’den sağlığa ayrılan pay yükselmeye devam ediyor
• AB kamu açıklarının azaltılması ve finansmanın kamudan özele kaydırılmasını
destekliyor
• Vergi ve sigorta primleri ile yürütülen kamu sağlık sistemi zayıflıyor. Daha çok
kazanandan daha çok alınıp yoksula kaynak aktarımı modeli zayıflıyor
• Özel sigorta primleri gelire göre ayarlı değil herkes için aynı dolayısıyla;
• Yoksullar için özel sigorta primleri ve katkı payları büyük gelir kaybı demek bu da
eşitsizlerin artması demek
• Toplam sağlık harcaması bu yeni modelde artıyor: Özel sigorta şirketlerinin idari
giderleri çok daha yüksek! (ABD’de %3 UK’de %3’ten %13’e çıktı)
– Bunu giderleri risk gruplarına farklı prim ödemeleri ile çıkarıyorlar bu da yoksulların
aleyhine
• Özel hastaneler de masrafları azaltmak için standart gelir getirici işlemlere
yöneliyor kompleks vakalara el atmıyorlar
• Özel hastaneler karı artırmak için iş yükünü yoğunlaştırıyor çalışanlara düşük
ücret ödüyorlar, mümkün olduğunca çok sayıda hizmeti taşeronlaştırıyorlar
Sonuç
• Özel sermaye ciddi kazanç sağlıyor
• Oluk oluk kar akıyor
• Bu para vatandaşın cebinden çıkıyor...
• Kamusal sağlık hizmeti
avuçlarımızdan kayıyor…
Ne olacak?
• Ulusal sağlık sistemleri her zamankinden daha
endüstriyel daha piyasacı, maliyeti çok daha
yüksek, büyük ölçüde özelleşmiş ve
uluslarasılaşmış, eşitlikçi olmayan, sınıf, statü ve
bölge farkları artmış, toplumsal dayanışma
duygusu zayıflamış bir sağlık sistemi haline
gelecektir.
Türkiye
Sağlık güvence kapsamının
genişlemesi (%94, 2008)
• SORUN YOK!
• HATTA %100 olmalı
• Gelir beyanından bağımsız
olmalı
• Yoksulluğu kanıtlamaya
gerek olmamalı
Kamusal sağlık hizmetinin
çökertilerek özel sağlık
sektörü yaratılması
• Maliyet artışı
• SGK 2008’de 2.5 milyar
Dolar açık verdi
• Yaşlanan nüfus
• Pahalı biyoteknoloji
• GSMH’nın %6.4 (2008)
• %9’a çıkacak
• Makroekonomi için risk
• Yok edilen kamusal sağlık
hizmetini çok arayacağımız
günlere doğru gidiyoruz...
Ne yapmalı?
• Hekimler, sağlık reformlarına karşı yalnızca kendi
hakları perspektifi ile mücadele etmeye
çalışırlarsa kaybetmeye mahkûmdurlar.
• Evet bu dönüşümün hepimiz için ortak bir yanı
var; mesleki özerkliğimizi yitiriyoruz ve
işçileşiyoruz.
• Ancak odaklanmamız gereken sağlık
reformlarının uzun vadede topluma neye mal
olacağıdır.
• İnanıyorum ki toplumun ve hekimlerin iyiliği aynı
taraftadır...
Teşekkürler