ps i kanal i t i kps i koterap i masterson günleri-ııı

PSİKANALİTİKPSİKOTERAPİ
MASTERSON GÜNLERİ-III
1
Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: 37
PSİKOANALİTİKPSİKOTERAPİ
MASTERSON GÜNLERİ-III
Uluslararası konferans
"AYIRICI TANI VE TERAPİ TEKNİKLERİ"
18-19 Aralık 2009
Bayramoğlu
Baskıya Hazırlayanlar:
Meral Aydın
Copyright Özak ©Yayınevi (Psikoterapi Enstitüsü)
Tüm hakları saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veya kısmen
yayınlanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik ortamlarda
yayınlanamaz.
Istanbul – 2009
ISBN 978-605-5548-43-8
Baskı
Düzey Matbaa Ltd. Şti.
0 212 613 40 41
PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK ORGANİZASYON
VE DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ.
Bayramoğlu: Bayramoğlu Sahil Mahallesi Fatih Sultan Mehmet Caddesi, Mehtap
Koyu Sitesi No: 285 Darıca – GEBZE
Tel: 0.262 653 66 99 Fax: 0.262 653 66 98
Istanbul: Bağdat Caddesi İmrençer Apt. No: 540/8 Bostancı – İSTANBUL
Tel: 0.216 464 31 19 Fax: 0. 216 464 31 02
www.psikoterapicom – www.psikoterapi.org – www.hipnoz.com
2
PSİKOANALİTİKPSİKOTERAPİ
MASTERSON GÜNLERİ-III
Uluslararası Konferans
"AYIRICI TANI VE TERAPİ TEKNİKLERİ"
18-19 Aralık 2009
Bayramoğlu
3
4
İÇİNDEKİLER
5
6
SUNU
Masterson Enstitüsü ve Psikoterapi Enstitüsü işbirliğinde Aralık 2008’de
ilk olarak gerçekleştirmiş olduğumuz Masterson Günleri, sizlerin de
katkıları ve katılımları ile geleneksel hale gelmiştir. Bu kitapçıkta 18 – 19
Aralık 2009 tarihinde düzenlenen Masterson Günleri III konferansının
sunum metinleri yer almaktadır.
Kendilik bozukluklarının tanınması, farklı boyutları ile anlaşılması ve
tedavisinde farklı ufuklar paylaşılırken, klinik uygulamada hayati önem
taşıyan ayırıcı tanı, farklı kendilik bozuklukları üzerinden ele alınmıştır.
Ruh sağlığı alanında çalışan akademisyen ve uygulayıcıların merak ve
keyifle inceleyeceğini düşündüğümüz Masterson konferans dizisi içinde
bu yayını sizlerle paylaşmaktan keyif duymaktayız.
Tahir ÖZAKKAŞ
Psikoterapi Enstitüsü Başkanı
7
8
BÖLÜM - 1
"Masterson Yaklaşımı'nda Kendilik Bozukluklarının Ayırıcı Tanısı"
"Borderline Kendilik Bozukluğu'nun Ayırıcı Tanısı"
Judith Pearson
Çeviri:
Pınar Üzeltüzenci
Borderline kişilik bozukluğunun teşhisine özel unsurlar üzerine tartışmadan evvel,
ayırıcı tanı çalışması sürecinin Masterson yaklaşımı açısından nasıl anlaşıldığıyla
ilgili birkaç yorumda bulunmak istiyorum; çünkü buradaki bu yaklaşıma atıfta
bulunan birkaçımız için ayırıcı tanı; hem hastanın anlatımını, tek ve tutarlı bir
formül altında bütünlemek için bir araçtır, hem de klinisyenin hastanın terapisi
boyunca hangi belirli müdehaleleri kullanacağına karar vermesine yardımcı olan
bir rehber niteliğini taşıyor.
Bu yüzden Masterson yaklaşımında teşhis, hastaya en iyi gelecek terapi yöntemini
belirleyecek en yararlı ve tek rehber olması açısından, hayati önem taşır. Eğer her
bir hasta aynı şekilde tedavi edilseydi, ayırıcı tanı sadece akademisyenlerin
ilglendiği bir konu olurdu ama o zamanda çok az klinik önem taşırdı.
Masterson’un DSM yaklaşımı: Yapı ve Semptom
Çoğu klinisyen, teşhis sürecine, DSM’e -Zihinsel Bozuklukların Teşhissel ve
İstatistiksel Elkitabı (4. Basım, 1994)- danışarak başlar.
DSM, psikopatolojinin davranışsal ilişkileri-yani bozukluğu örnekleyen semptom
gruplarını-ortaya çıkarmak açısından yararlıdır. Ama Masterson yaklaşımı daha da
derine iner, psikodinamik, gelişimsel ve yapısal mesemeleri, hastanıniçselleştirilmiş kendiliği ve nesne temsilleri, ego işlevi ve ego savunmaları
tarafından ortaya konulduğu şekilde- intrapsişik evreninin bir manzarasını
oluşturmak adına birleştirir. Bu da Masterson’un “gelişimsel kendilik ve nesne
ilişkileri yaklaşımı”nın köklerinin; gelişimsel teori, nesne ilişkileri teorisi, ego
psikolojisi ve dürtü teorisine kadar indiğini görülebilir şekilde ortaya koyar.
Masterson Yaklaşımının Teorik Dayanakları
Nesne İlişkileri Teorisi
İngiliz ekolünde olduğu gibi, Masterson yaklaşımı da bağlanma dürtüsünü
kendiliğin esas psikolojik düzenleyicisi olarak kabul eder. Nesne ilişkileri teorisinin
prensipleriyle uyumlu bir şekilde, çocucuğun ödipal öncesi dönem süresince
annesiyle ya da diğer önemli şevkat sağlayıcılarıyla kurduğu bağlılık amaçlı
9
ilişkileri; kendine has bir bağ duygulanımıyla nesne temsiline ilişik bir kendilik
temsilinden oluşan temsili nesne ilişkileri birimleri formunda içselleştirilir;
Bunun; Allan Schore’un yaptığı kendiliğin nöro biyolojisi araştırmalarında da
ispatlandığı bir önerme olduğunu ekleyebilirim.
Kendilik bozuklukları ödipal öncesi dönemde ortaya çıktğı için, bu içselleştirilmiş
nesne ilişkileri birimleri, hep bölünme savunmasının boyunduruğu altında
olacaktır. Bu yüzden, diagramlarınıza bakarsanız, her bir bozukluğun; ‘kötü’ hisler
tarafından ‘kötü’ bir kendiliğe bağlı, ‘kötü’ bir nesneden oluşan bağlılık karşıtı
agresif birimden bölünme savunmasıyla ayrılmış, ‘iyi’ hisler tarafından ortaya
konulan, ‘iyi’ nesne temsiline bağlı, ‘iyi’ bir kendilik temsiliyle karakterize eden
libidinal bir bağlılık birimiyle karakterize edildiğini görürsünüz.
Bu nesne temsili yapılarında tutulan ilişkisel etkileşimler hastanın, terapist de dahil
olmak üzere hayatındaki önemli kişilere gösterdiği eyleme vurum davranışlarının
temelini oluşturacaktır.
Gelişimsel Teori
Kendilik bozukluklarına karşı gelişimsel kendilik ve nesne ilişkileri yaklaşımı; bütün
kendilik bozukluklarının, Margaret Mahler’in ayrılma/ bireyleşme dönemi olarak
adlandırdığı, ortalama 8 aydan 3 yıla kadar sürebilen, alt safhalardan bir tanesi
süresince meydana gelen ayrılma ve bireyleşmenin gelişimsel başarısızlığının bir
sonucu olduğu önermesine dayanır. Bu gelişimsel başarısızlık, kendiliğin ve
egonun gelişimsel duraklamasıyla sonuçlanır ve bu da bireyin kendilik aktivasyonu
ve nesne ilişkileri ya da Freud’un deyimiyle iş ve sevgi kapasitelerinde sorunlara
yol açar.
Duraklamanın etyolojisini göz önüne aldığımızda, Dr. Masterson, çocuğun
gelişimsel geçmişinin sonucuna etki eden üç esas unsura dikkat çeker: Doğa
(Mahiyet), bakım (kalıtsal yapının gelişip biçimlendiği ortam) ve kader.
Doğa, ayrılma ve/veya bireyleşme sürecinde var olan bir takım görevleri yerine
getirme kapasitelerinde farklılıklara yol açabilecek
ortam ve ısı farklılıklarını kapsar. Kader, hayati önem taşıyan ödipal öncesi dönem
süresince meydana gelen dışsal olaylara işaret eder.
Yani örneğin, bir kaza ya da kronik bir hastalık yüzünden çok daha narin ya da
başkalarına bağımlı hale gelmiş bir çocuk bu tip gelişimsel süreçlerde çok daha
fazla zorluk yaşayabilir. Benzer çekilde, aileden birinin ölmesi ve bu yüzden
annenin doğal olarak sürekli bir yas halinde olması da çocuğunun ihtiyaçlarını
karşılayamamasına neden olabilir. Ya da babanın işini kaybetmesi de çocuğun
gelişmiyle çakışan bir ailevi kargaşaya neden olailir.
Ama bizim bakışımıza göre, çocuğun intrapsişik yapısını belirleyen esas etken,
spesiifik bir anne-çocuk ilişkisinin doğasıyla da tanımlandığı üzere, bakım
olacaktır.
Çocuğun gelişmekte olan kendiliğinde yeterli miktarda bir maternal libidinal
yatırım bulunduğunda, normal gelişim gözlemlenir.
Gelgelelim, annenin libidinal yatırımı yetersiz kaldığı zamanlarda-yani suistimal,
taciz, travma, kronik uyumsuzluk ya da kendisinin değil aslen annesinin psikolojik
10
ihtiyaçlarına hizmet etmesi üzerine kurulmuş bir ilişki kurması yönünde sürekli bir
duygusal baskı olduğunda- kendini kendine has yapısal özelliklere sahip, sabit bir
teşhissel kimlik olarak gösterecek bir kendilik bozukluğu ortaya çıkacaktır.
Ego Psikolojisi
Freud’un Yapısal Teori devriminden hemen sonra ünlenen
Ego Psikolojisi,
dikkatleri dürtü üzerindeki çalışmalara odaklanmadan alıp, egonun cilveleri ve
savunmaları üzerine taşıdı. Bu teorik gelişmelerin bir sonucu olarak, Masterson,
Knight, Frosch, Rinsley ve Kernberg gibilerinin de içinde bulunduğu seçkin birkaç
teorisyen; psikoz ve nevroz arasındaki sınırda olduğu için Borderline adı verilen
Borderline bozukluğun, aslında kendine has ve berligin bir yapıya sahip olan ayrı
bir teşhissel kimlik olduğu sonucuna vardılar. Bu yapının merkezinde ise, egoda
yaşanan bir rahatsızlık vardı ve bu sorun kendisini, hasar görmüş ego işlevlerinde
ve –günümüzde bütün kendilik bozukluklarının bir olarak kabul edilen- primitif ego
savunmalarında gösteriyordu. Bu şekilde, hastasının bir kendilik bozukluğundan
musdarip olduğunu düşünen klinisyenler, egoda bir takım rahatsızlıklar bulmayı
umuyordu. Bunlar da şöyleydi:
1.
Belirli olmayan Ego Zayıflıkları: Zayıf gerçeklik testi, hasar görmüş içgörü
ve muhakeme, düşük engellenme toleransı ve zayıf dürtü kontrolü. Bütün
kendilik bozukluklarının ortak karakteristiği, zevk egosunun emirlerinin,
gerçeklik egosunun çok daha erteleme toleranslı bakış açısının üstesinden
gelmesidir.
2.
Primitif Ego Savunmalar da bu tür bozukulukların belirgin özelliklerinden
biridir. Kendilik, kendiliğin iyi ve kötü taraflarını birleştirme
kapasitesinden ve diğer her ikisini de içeren tam-nesne temsillerinden
yoksun olduğunda; süblimasyon ve espri anlayışı gibi daha üst düzel
savunmaların yerine, idealleştirme, yansıtma, yansıtmalı özdeşleşme,
inkar, dışsallaştırma, süperego boşlukları ve en çok bilinen –ödipal
öncesi dönemde kendi başına bir gelişim duraklamasına neden olanbölünme gibi daha düşük seviye savunmalarla karşılaşmayı ummak
gerekir.
3.
Gerçek kendilik aktivasyonunun, sahte kendilik uyumuna kurban
edilmesi: Bütün kendilik bozukluklarında görülen önemli bir teşhis özelliği
de, nesnenin ihtiyaçlarına uyum sağlaması için geliştirilmiş sahte bir
kendiliğin varlığıdır. Bu sahte kendiliğin doğası, nesnenin çocuğun
gelişmekte olan kendiliğinden beklediği belirli talepler ve üzerinde
kurduğu baskılar tarafından şekillendirilecektir; ki bu talep ve baskılar da,
çocuğun gerçek kendiliğinin ihtiyaçları, hisleri ve kapasiteleriyle çelişir.
Düzensiz kendilik sahibi hastanın sahte kendiliği; hastanın kendilik-kimliği
algısındaki, uyumlu işleyişindeki, yaratıcı kendilik ifadesindeki ve kendine
güvendeki bozuklukların yanında; nesne ilişkilerinin intrapsişik açıdan
birbirne bağlı, uyumsuz modellerinin sürekli ve durgun tekrarlarıyla da
ortaya konulur.
4.
Terk Depresyonu ve
Kendilik Bozukluklarının merkezi psikodinamik
teması: Annenin, çocuğun gelişen kendiliği için gerekli olan libidinal
kaynakları sağlamasındaki başarısızlık, Dr. Masterson’ın terk depresyonu
olarak tanımladığı olayın gerçekleşmesne sebep olacaktır. Kendilik
bozukluklarıyla ilgili çalışmış herkesin bildiği ve Masterson’un 6 önemli
11
unsuru olduğunu belirleyip onları Mahşerin 6 Atlısı olarak tanımladığı,
karmaşık, afektif bir tepki. Ve bu altı unsur da şunlardır: İntihara meyilli
depresyon, cinai öfke, boşluk ve anlamsızlık hissi, umutsuzluk ve
çaresizlik, panik ve kaygı ve suçluluk duygusu. Bir kere yer ettikten sonra
terk depresyonunun varlığı, çocuğun ve gelecekteki yetişkinin içinde, bu
acı veren duyguları yeniden canlandıracak her türlü gerçek kendilik hissini
ve aktivitesinden vaz geçmek adına bir eğilime neden olacaktır. Terapide,
hastanın gerçek kendiliğini aktive etme girişimlerinin terk depresyonu
şeklinde deneyimleneceği ve
yeniden savunmayla sonuçlanacağı,
merkezi bir psikodinamik tema kendini gösterecektir. Kendilik
aktivasyonunun terk depresyonu duygulanımına ve sonra da savunmanın
yeniden harekete geçirlmesine yol açtığı bu kendi kendini tekrar eden
döngü; bütün kendilik bozuklukları için sabit, güvebinir bir teşhissel
göstergedir.
5.
Aktarım Eyleme Vurumu ve Aktarım: Aktarım kavramı genel olarak
bilindiği şekliyle, bütün nesne ilişkileri kazanmış ve bu yüzden de analisti
hem iyi hem de kötü taraflarıyla ayrı bir insan olarak görebilen ve
hastanın zorluklarıyla baş etme planınıın merkezine yerleştirilecek
terapötik bir ortaklığın kurulmasının mümkün olduğu nevrotik hastadan
bahseder. Bu çalışma ortaklığının ekranına ise, analistin, hastanın
ebeveynlerinden biri ya da hayatındaki başka bir önemli insanmış gibi
deneyimlendiği aktarım yansıtılır. Nesne ilişkilerinden yoksun, kendilik
bozukluğuna sahip hasta için aktarımda ‘sanki’ mevhumu yoktur. Bunun
yerine terapist, iyi ya da kötü algılanıldığı yönüyle önemli bir kişi
(genellikle de anne) olarak deneyimlenir ve hasta tarafından da buna
göre karşılık görür. Bu hayati klinik farkı vurgulamak için Dr. Masterson;
bölünmüş nesneyi, gözlemleyen ego yoksunluğunu ve ödipal öncesi
hastanın tepkilerinin niteliğini öne çıkarmak adına, ‘aktarım eyleme
vurumu’ terimini kullanır. Aktarım ve aktarım elyeme vurumu arasındaki
farklılıkların Fonagy’nin ussallaştırılan ve ussallaştırılmayan düşünce
biçimleri arasındaki farklılıklara eş düştüğünü de not olarak ekleyebiliriz.
Bütün kendilik bozuklukları için, bölünmenin her iki tarafı da aktarım eyleme
vurulmasından musdarip olacaktır ama yüksek seviyedeki hastalar, yani daha
büyük bir egoya ve kendilik tutarlılığına sahip olanlar, çoğu zaman libidinal ya da
‘iyi’ içelleştirilmiş nesne ilişkileri biriminin aktarım eyleme vurumunu yapacaktır;
düşük seviye hastalar ise ‘kötü’ ya da agresif içselleştirilmiş nesne ilişkileri
biriminin aktarım eyleme vurumuyla tutarlı davranışlar sergileyeceklerdir.
Bozuklukları Ayırdetmek
Tanımladığımız bütün bu özellikler, bütün kendilik bozuklukları için birer teşhissel
göstergeyi temsil ediyor. Bozuklar arasındaki farklılıklar, yani borderline,
narsisistik ve şizoid kendilik bozukluklarını hem tanımlayıp hem de farklılaştıran
kendilerine has intrapsişik unsurlar, hastanın içselleştirilmiş nesne ilişkileri
biriminin, sırayla ödipal öncesi döneminde çocuğa empose edilen ilişki dinamiği
tarafından zorla kabul ettirilecek olan, kendine has içeriği tarafından
kararlaştırılacaktır.
12
Bu yüzden, bozukluğun doğası, çocuğun gelişmekte olan kendiliğinden toplanan
taleplerin, ihmallerin ve çatışmaların belirgin özelliklerine bağlı olacaktır.
Bozukluğun şiddetinin seviyesi (yüksek seviye, orta seviye ya da düşük seviye)
de, bu çatışmaların yoğunluğu ve yaygınlığıyla, çocuğun tabiatının özelliklerinin
toplamına bağlı olacaktır.
Ayırıcı Tanı Formülasyonu
Görüldüğü gibi ayırıcı tanıya gitme süreciyle alakalı bilgiler, aşağıda belirtilenler de
dahil olmak üzere pek çok farklı alandan toplanır:
(1) Semptom durumu; (2) ailevi geçmişi; (3) gelişim tarihi; (4) takdim edilen
problem; (5) geçmişteki ve günümüzdeki nesne ilişkileri; (6) ego işlevleri ve ego
savunmaları; (7) kendilik- kimliği; (8) aktarım eyleme vurumu ve karşı aktarım.
Borderline Kendilik Bozukluğunun Tanısal Özellikleri
Bir kendilik bozukluğunun teşhisine uyarlanabilecek genel prensiplerden bazılarına
baktıktan sonra, şimdi de bir borderline bozukluğunu ayırt etmek için hangi özel
teşhissel unsurlara dikkat etmemiz gerektiğini gözden geçirebiliriz.
Semptomatik ve Tanımlama
Klinisyenin aradığı ilk bilgi serisi DSM’den gelecektir. Ve eminim hepinizin bildiği
gibi, DSM’e göre, borderline bozukluğu olan bir hastanın semptomatik durumu,
aşağıdaki özelliklerden en az beş tanesini gösterecktir.
a.
Dürtüsellik ya da potansiyel açıdan kendi kendine zarar verici özellikler
taşıyan en az iki alanda ne yapacağı belli olmama.
b.
Kişilerarası dengesiz ve yoğun ilişkiler modeli
c.
Uygunsuz yoğunlukta kızgınlık ya da kızgınlık kontrolünün yoksunluğu.
d.
Kimlik kargaşası.
e.
Duygulanım dengesizliği.
f.
Yalnız kalmaya dayanamamak.
g.
Fiziksel açıdan kendi kendine zarar veren davranışlar.
h.
Kronik boşluk ya da sıkıntı duyguları.
Çoğu klinisyenin, bütün bu davranışları tam olarak sergileyen borderline
hastalarıyla karşılaştığı kesinlikle doğrudur; gelgelelim yararlandığımız teşhis
şeması, bu davranışların hepsini sergilemeyen ileri seviyede borderline
hastalarının da var olduğunu kabul eder. Buna ek olarak, Masterson yaklaşımı,
terk depresyonunun niteliği ve yoğunluğunun yanında, hastanın kaygısının
niteliğine de çok daha fazla önem verir çünkü borderline hastası çok daha fazla
ayrılma kaygısı ortaya koyacaktır.
Bunların yanında, gelişimsel meseleler;
hastanın dışsal ilişkilerinde ve eyleme vurumlarında ortaya konulan içselleştirilmiş
nesne ilişkileri; hastanın içgörü, yargı ve hayal kırıklığı toleransı kapasiteleri
13
tarafından temsil edilen ego işlevi; hastanın kendilik kimliği algısı tarafından temsil
edilen kendilik işlevi; kendine güven ve kendilik aktivasyonu kapasitesi de göz
önüne alınabilir. Aynı zamanda hastann ego savunmalarının doğasına ve
engellenmeleri tolere etme ve duygulanım düzenleme kapasitelerine de
değineceğiz.
Bir Gelişimsel Görünüm:
Masterson, Kernberg ve diğerlerine göre; borderline bozukluğun etyolojisi,
ayrılma/bireyleşme döneminin uzlaşma safhasında meydana gelen gelişimsel bir
duraklamanın sonucudur. Bu duraklamada çocuğun intrapsişik çalışması çift taraflı
işler: içselleştirilmiş kendilik temsilini annenin içselleştirilmiş temsilinden ayırmak
ve kendine has ihtiyaçları, yetenekleri ve istekleriyle uyumlu bir şekilde
bireyleşmek için. Bu çalışmada maternal malzemenin varlığı, başarılı bir
çözümleme için gereken kilit unsurdur. Bu noktada bölünme savunmaları ortadan
kaldırılacaktır ve çocuk da kendilik ve diğer kişinin iyi ve kötü taraflarını
içselleştirerek, tam nesne temsilleri oluşturacaktır ve Mahler’in ‘nesne sürekliliği’
olarak etiketlediği yeni seviyeye doğru yol alacaktır.
Gelgelelim ne zaman annenin kendi ihtiyaçları, çocuğun büyüyen ayrılma ve
bağımsızlık taleplerine karşı tepki olarak, geri çekilmesine neden olduğunda;
gelişimsel duraklama için bir ortam oluşur ve iki model anne-çocuk etkileşimi
ayrılma/bireyleşme başarısızlığı için maternal ödül
ve ayrılma/bireyleşme
girişimlerinde maternal geri çekilimi, diyagramlarınızda, nesne ilişkileri birimi
şeklinde zihinsel bir yapı olarak içselleştirilir.
Eğer bu diyagramlara bakarsanız, göreceğiniz şey bağlılığın libidinal birimidir; yani
Dr. Masterson’un, Ödüllendiren Nesne İlişkileri Parça Birimi, ya da daha sıcakkanlı
bir deyimle RORU şeklinde adlandırdığı; iyi, özel ve pasif olmanın parça kendilik
temsilini ve, gerileyici ve yapışkan davranışları kabul eden maternal parça
nesnesinin temsiliyle bağlantılı parça nesnesini içeren birim.
Gerilemek için önerilen ödüllere en iyi örneklerden birine, birlikte çalıştığım bir
borderline hastasını verebilirim. Bu hasta bana “Okula gitmek istemediğim günler
çok zevkliydi, anneme iyi hissetmediğimi söylerdim o da buna inanırdı. Sonra
birlikte bütün gün yatar ve arkası pempe diziler seyredip tatlı yerdik,” demişti.
RORU, bölünme savunmasından, agresif bağlı olmayan birim-ki borderline
vakalarında buna geri çekilen nesne ilişkileri parça birimi ya da tabii ki WORU adını
veriririz- sayesinde ayrılır. Bu birim,uygunsuz, bencil, kötü ve çirkin olmanın
parça-kendilik temsilinden ve ayrılma/bireyleşme girişimlerine kızgın, eleştirel,
geri çekilen ve kaba karşılık veren bir maternal nesnenin temsilinden oluşur. Bu iki
içselleştirilmiş temsili birbirine bağlayan duygulanım ise terk depresyonudur.
WORU’ya başka bir örnek olarak da şunu verebiliriz. Farklı bir hastam bana
gözyaşları içinde şöyle demişti: “Eve geldim ve anneme sanat okuluna gitmek
istediğimi söyledim, o da bana ‘Neden bunu yapmak isteyesin ki? Sonuçta evlenip
gideceksin’ dedi. Israr ettiğim zaman da ‘Tamam, eğer bu kadar çok para israf
etmek istiyorsan kendin ödemek zorundasın. Sen resim çizesin diye para filan
harcamayacağım ben,’ dedi. Böyle bir şey istediğim için kendimi çok bencil ve
aptal hissettim.”
14
Borderline hastasının intrapsişik yapısını inceledikten sonra, bu yapının kendini
davranışlarda nasıl gösterdiği sorusu geçerliliğini koruyor. En basit anlatımla,
borderline hastasının bütün işleyişinin, listenin sağ tarafında yer alan duygulardan
kaçınmak için tasarlandığını söyleyebiliriz. Yani borderline hastasının hayat
içerisindeki görevi, terk depresyonu duygularından kaçınmak ve ödüllendiren
birimi sürekli olarak aktif halde tutmaktır.
Çünkü ödüllendiren parça birimi, gerçeklik egosundan ziyade, zevk egosunun
yönlendirmelerine uyumlu işler. Gerçeklik algıları feda edilmiştir ve sonuç olarak
borderline hastası, patolojisi için yüksek bir bedel öder. Bu bedel o zaman inkar
edilir. Ve bu davranışlar, borderline bozukluğun teşhisinin oluşturulmasında son
derece alakalı hale gelir.
Örneğin, daha yeni 30’lu yaşlarının başlarında bir borderline hastası bayanla
çalışmaya başladım. Charlene hoş, hafif kilolu, çocuksu kahverengi gözleri olan
kıvırcık saçlı kumral bir kadındı. İlk görüşmemize geldiği zaman, kendisini bir
dançı olarak tanıttı ama kendi deyimiyle ‘vücudunu kendi haline bıraktığını’ ve
ücreti karşılayamadığı için dans dersleri almayı kestiğini itiraf etti.
Dağılmış ve titreyen bir halde, alkolik üvey babasıyla ilgili bir taciz hikayesini,
pasif, alkolik annesi tarafından reddedilmesini ve hırsızlık, uyuşturucu kullanımı,
sürekli partilemek ve içki içmek, kredi kardı borçlanmaları ve hem eşcinsel hem
heteroseksüel, fazlasıyla aktif bir seks hayatını içeren karmaşık bir geçmişten
bahsetmeye başladı. O zamanlar parası olup ona bakabilecek durumda olan,
önüne gelen her erkeğin yanına taşınıyormuş. Neden bu tip ilişkilere girdiğini
bilmediğini anlattı; o adamlara aşık değildi, kendisine de saygısı yoktu, kendi
deyimiyle ‘bu adamların kendisini kullanmasına izin veriyordu’. Ama tek başına
yaşamak da onu depresif yapıyordu.
Terapiye başlamasının sebebi, bahsettiği bu adamlardan birinin, onu başka bir
adamla yatakta kokain yaparken yakalaması sonucu evden atmasıydı. Beş parasız
ve depresif bir halde, anneisyle yaşamak üzere eve döndü, ve bu ilk kez
olmuyordu. En sonunda tedavi için enstitüyü arayan da annesi olmuştu.
Charlene, gayet tipik bir DSM borderline manzarası çiziyor ama daha ileri seviyede
bir borderline hastasını teşhis etmek çok daha zordur. Şans eseri, bu tip ilk
vakamda, Dr. Masterson süpervizörlüğündeydim. Hasta, üniversiteden yeni mezun
olmuştu, çok zeki ve ilgiliydi ve rionik bir espri anlayışına ve yansıtmacı yeteneğe
sahipti. Ortada açık bir eyleme vurum yoktu, daha ziyade takdim ettiği problemi,
sallantıda olan ve yakın geçmişte mezun olduğu olduk.a prestijli okuldan sonra
geleceği konusunda ne yapacağını bilemeyişiyle tetiklediği düşük seviyede
depresyondu.
Aynı Charlene gibi, bu hastam da annesiyle yaşamak için eve dönmüştü. Annesi,
Sarah henüz bir bebekken babasından boşanmıştı ve yalnız yaşıyordu. Çok genç
yaşta bir anne olduğundan, Sarah’ı 18 yaşındayken dünyaya getirmişti, ve başka
bir çocuk sahibi ve hatta ciddi ilişkisi olmadığından, Sarah annesinin hayatının
ışığıydı. Annesiyle ilişkisini tanımlarken Sarah annesiyle kendisinin “Gilmore
Kızları” (Çok genç bir anne ve kızının mükemmel ilişkilerini konu edinen bir
Amerikan TV Dizisi) gibi olduğundan bahsetmişti. Birlikte vakit geçirmekten
hoşlanan, birbirlerine her şeyi anlatan, birbirlerinin en büyük destekçisi olan
ayrılmaz bir ikili. Terapinin ilerleyen zamanlarında Sarah büyümek ve annesini terk
etmek zorunda kalmakla ilgili duyduğu korku ve suçluluğu kabul etmeye başladı.
15
“Benim için alışveriş yapmasını bile istemiyorum artık,” dedi. “Okuldayken bana
çikolatalar gönderirdi ve şimdi de evde benim için bir şeyler satın alıyor ve
biliyorum ki aldığı her şeyin çok sevimli olduğunu düşünüyor, ben de öyle
düşünüyordum eskiden ama şimdi artık aşırı kız işi olduklarını düşünüyorum ama
bunu ona söylemeye korkuyorum çünkü biliyorum ki sadece beni mutlu etmeye
çalışıyor. Ve bunun için o kadar çok uğraşıyor ki, eğer kendi eşyalarımı kendim
almak istediğimi söylesem çok incinir...”
Bu hikaye, Sarah’la yüzleşmemi sağladı, ona şöyle dedim: “Kendi kıyafetlerini
kendin seçmek istediğin gerçeğiyle annenle yüzleşme konusunda sıkıntı
çekiyorsan, kendi hayatını seçmek istediğin konusunda onu ya da kendini
bilgilendirmede de sorun çekiyor olmana şaşırmamak gerek.” Haftada iki seanstan
bir yıl boyunca süren yüzleştirmeci terapi sonrasında Sarah eşyalarını topladı ve
hukuk okumak için evden ayrıldı.
Takdim edilişleri ve semptom manzaları açısında büyük ölçüde farklılık gösterseler
de, her iki hasta da, borderline patolojisinin tipik özellikleri olan ödüllendiren birim
yapışkan davranışı ve kendilik aktivasyonunda başarısızlık örnekleri ortaya
koyuyordu. Bunlara ilaveten, her iki hasta da tekrarlayan bir teknikle kullandığım
yüzleştirmeci müdehallerime tepki verdi. Ki bu teknik, borderline hastasının
kendinden emin savunmacı modellerine müdehale etmek ve hastanın süregelen
ayrılma/bireyleşme çalışmasına gösterdiği direnci alt etmesinde ona yardımcı
olacak uygun itici güç görevi görmek için tasarlanmıştır. Yani borderline
patolojisinin ayırıcı tanısı çalışmasında bir etken de, hastanın verdiği terapötik
tepkidir.
Borderline Bozukluğu Eksen 1 Bozukluklarndan Ayırt Etmek
Bir klinisyenin vermesi gereken ilk karar, hastanın semptomatolojisinin, DSM’de
yer alan Eksen 1’de tanımlanan psikiyatrik bir hastalıkla ya da DSM’İn Eksen 2’de
tanımanan Kendilik bozukluklarından biriyle uyumlu olup olmadığı ya da her
ikisinin bir birleşimi olup olmadığıdır. Ne kadar şanslıyız ki, bu ayrımı yapmak için
bize yardımcı olmak üzere yanımızda Dr. Schane var. Ama ben şimdi, doğru bir
karar vermenin ne kadar önemli olabileceğini göstereceğim çünkü daha önce
Manik Depresif olarak teşhis edilen üç Borderline hastasıyla tecrübelerim
bulunuyor.
Borderline Kendilik Bozukluğunu Diğer Kendilik Bozukluklarından Ayırt
Etmek
Eksen 1 bozukluklarını Eksen 2’dekilerden ayırmak ne kadfar zorsa, diğer kendilik
bozukluklarını da birbirlerinden ayırt etmek çok daha zordur. Belki gerçek bir
teşhirci narsisistik bozuklukla ya da eyleme vuran intihara meyilli bir borderline
hastasıyla ya da duygusal açıdan hiç renk vermeyen, arkadaşsız ve sevgilisiz bir
şizoid
bozuklukla
yüzleştiğiniz
durumlarda
değil.
Diğer
bir
deyişle,
semptomatolojileri, özellikle düşük seviye DSM bozuklukları tanımlamalarına uyan
hastaları teşhis etmek en kolaydır. Gelgelelim iş orta ya da yüksek seyivedeki
bozuklukları ayırt etmeye geldiğinde, ayrımsal teşhis çok daha zorlu bir hal
alabilir. Klinisyenlern en çok zorlandıkları ayrımsal teşhislerden biri de, yüksek
seviye borderline hastasıyla, gizli narsisistik bozukluk hastası aarasındadır. Çünkü
her iki bozukluk da, bireyleşmeyi nesnenin ihtiyaçları doğrultusunda feda eden
16
sahte kendilik modelleri ortaya koyarlar ve her ikisinde de terk depresyonu, ilgili
ayrılma ya da başarısızlığın bir sonucu olarak
ortaya çıkar. Gelgelelim daha
yakından incelendiğinde, bu bozukluklar arasındaki açık seçik farklılıklar da
kendisini göstermeye başlar.
Narsisistik Bozukluktan Ayırt Etmek
A.
Gelişimsel Farklılıklar:
Borderline bozukluk ve narsisistik bozukluk, farklı gelişim dönemlerinde meydana
gelir; borderline bozukluk, daha önce de söylediğimiz gibi, içselleştirilmiş kendilik
ve anne temsillerinin ayrıldığı ve Dan Stern tarafından çocuk ve annenin ayrı ama
değişken zihinlerinin olduğu anlayışına yönlendiren, ayrılma/bireyleşme döneminin
uzlaşma safhasında yaşanan bir gelişim duraklamasının sonucu ortaya çıkar. Diğer
taraftan narsisistik bozukluk, kendilik ve annenin içselleştirilmiş temsillerinin hala
birleşik durumda olduğu, ayrılma/bireyleşme döneminin daha erken bir safhasında
yaşanan gelişim duraklaması sonucu ortaya çıkar. Bu gelişme dönemi süresince,
anne ve çocuğun zihinleri, birbirlerinden ayrı olarak deneyimlenmez. Daha ziyade,
aynı duygulara, niyetlere ve dikkat odağına sahip oldukları şeklinde tecrübe edilir.
Borderline ve narsisistik bozukluklar arasındaki bu gelişimsel farklılıkların, önemli
teşhis belirleyicileri olarak görev yaparak terapiste borderline ve gizli narsisistik
bozukluk arasındaki ayrımsal teşhis noktasına gelmede büyük yardımı dokunan
önemli bir davranışsal bağı vardır.
Bu belirleyicilerden biri de işleyiş seviyesidir.
B.
İşleyişteki Farklılıklar
Narsisist için, algılanan tümgüçlü nesnesin gücüyle birleşmek, bu gücü paylaşma
deneyimine ve bu deneyime eşlik eden bir tümgüçlülük algısına götürür. Bu güç ve
mükemmelliyet algısı, sürekli bir hayranlık ve bir miktar yetenekle birleşince,
teşhirci narsisistik hastasını çoğu zaman başarıya götürür. Gelgelelim gizli
narsisistik için ise, sahte kendilik almaktan ziyade vermekle, annenin empatik
olmayan ve uyumsuz davranışlarının çocucuğunun ayna tutmaya olan ihtiyacının
bu ihtiyacın bastırılmasına, mecazi bir dolaba kilitlenmesine zorladığı ve sonuç
olarak da çocuğun narsisistik kaynaklarını sadece annesini idealize ederek sonra
da onun mükemmelliğinin ışığında parlayarak edilebildiği gerçeğinin sonucu olarak
yapılan mükemmel ayna tutmayla kendini belli eder. Sonuç olarak, gizli narsisist,
tıpkı borderline hastası gibi, aydınlıktan kaçınacaktır, bunun yerine narsisistik
kanynaklarını edinmek adına karşısındaki mükemmel kişiyle olan bağlantısına
sırtını dayayacaktır.
Ama birleşme deneyimi dokunulmamış kaldığı sürece, narsisistik hasta, Borderline
hastasından daha yüksek bir seviyede çelişkisiz bir şekilde işlemeyi sürdürebilir.
Borderline hastasının ilişki yükü, ne ayna tutma ne de anneyi idealize etmede
belirtilmez; daha ziyade, kendisini çaresiz ve umutsuz davranışlarda belli eden,
basitçe yapışkan bağımlı ya da düşmanca bağımlı ve borderline hastasının
karşılığında ödül beklediği şekilde bir ilişki kurarak, annesini terk etmeyerek
kendisini gösterir. Yine de, çok daha ileri seviyedeki gelişimlerine rağmen,
Borderline Kendilik Bozukluğundan musdarip kişiler, tipik bir şekilde, başarıya
giden yolda attıkları her adımı kendilerini nesneden ayıracak korkunç ve
17
yapayalnız yola yönlendirdiği şeklinde deneyimledikleri için, başarılı olucakları
yerde, gerilerler.
C.
Aktarım Eyleme Vurumu:
Terapist de dahil olmak üzere, diğer insanlarla olan ilişkilerinde, gizli narsisistik
hastası, hem libidinal büyüklenmeci kendilik/tümgüçlü nesne parça biriminin içsel
davranışsal bağları olan idealleştirme ve birleştirmesinin; ya da agresif kaba
saldırgan nesne/sönük ve yetersiz kendilik birimine eşlik eden öfke ve değer
düşürümünün sonucu olarak aktarım eyleme vurumu yapacaktır.
Gizli narsisistik hastası genelde, bu birimi karakterize eden füzyon ve
idealleştirmeyi aktarım eyleme vurarak, savunmacı libidinal birimini hareket
halinde tutma girişiminde bulunacaktır. İdealleştirme sonucu yapılan aktarım
eyleme vurumu, hastanın terapistin kişiliğini, ofisini ya da yeteneklerini açıkça
övdüğü ifadelerinde göze çarpabilir. Füzyon sonucu yapılan aktarım eyleme
vurumu ise, “Sevebileceğiniz bir film seyrettim. Seversiniz biliyorum çünkü ben de
sevdim ve zevklerimizin benzediğini düşünüyorum,” gibi yorumlarda kendini belli
edebilir.
Borderline hastasının eyleme vurumunun niteliği ise, çok daha yüksek seviyedeki
gelişimsel durumunun ve içselleştirdiği nesne ilişkileri parça biriminin farklılığını
yansıtmasıyla, tamamen farklıdır.
Terapötik ilişki dahilinde, borderline hastasının terapistin ayrı varlığını kabul
etmesi, terapistin farklılıklarına karşı sahip olduğu toleransın bir kanıtıdır. Bu
yüzden bir borderline hastasının bir film ile ilgili yorumu şu şekilde olabilir:
“Komedi sever misiniz bilmiyorum ama ben severim ve Cumartesi gecesi izlediğim
şu filme gerçekten çok güldüm.”
Aynı şekilde, terapistin hastanın hayatı hakkında seans sırasında yaptığı hatalar da
borderline hastası tarafından genellikle gayet iyi bir şekilde idare edilir; çünkü
onlar için mükemmel olmayan şeyler bir narsisistik hastasında olacağı gibi,
füzyonda bir kırılma ya da mükemmellikte hayal kırıklığı yaratan bir eksikliği
temsil etmezler. Bunun yerinde, terapi sırasında, borderline hastası çoğu zaman,
savunmacı libidinal “iyi kendilik”/ ödüllendiren nesne, yani RORU sonucu aktarımı
eyleme vurması yapacaktır; terapistine karşı çaresiz davranacak ve onadan
telefon görüşmeleri, kendi kağıt mendilini ya da kalemini yanında taşımayıp
terapistten rica etmek ya da yanında para getirmeyi unutmak gibi fazladan yardım
ve akıl talep edecektir; bu gibi çaresizlik göstergelerinin de ödül olarak terapistten
gelecek fazladan bir ilgiye neden olacağını umacaktır.
Şizoid Bozukluktan Ayırt Edilmesi
A.
Gelişimsel Farklılılar:
Tıpkı Borderline gibi, şizoid birey de gelişimi içerisinde, başka insanların ayrı
zihinleri olduğunu kabul edebildiği bir safhaya ulaşmıştır. Gelgelelim,
borderline’dan farklı olarak şizoid birey bu zihinlerin ara yüzeyle ilgili olduğuna
inanmaz. Bunun sebebi,şizoid bireyin erken dönem geçmişinin ona nesneyle
herhangi bir birleşme ya da uzlaşma kurulmasının imkansız olduğunu öğretmiş
olmasıdır.
18
Bunun yerine öğrendikleri şey ise, bağlılığın, karşısındakine teslim olma yoluyla
elde edilebildiğidir, bunun alternatifi ise tamamen yalnız kalmaktır. Bir hastam
şöyle ifade etmişti: “Çoğu zaman kendimi babama yardımcı olması gereken bir
alet gibi hissediyorum. Bunun dışında bir hiçim.”
Bu yüzden şizoid bireyin bağımlı olmayan agresif birim kendiliği karşısındaki
sadistik kişiden kaçmış, sürgünde gibi deneyimlerken; içselleştirilmiş nesne
ilişkisel yapısı da, karşısındaki insanı efendi ve kendisini de köle olarak
deneyimleyen bir savunmacı libidinal birimin oluşumuna işaret eder. Örneğin bir
hasta, 7 ya da 8 yaşındayken bütün haftasonunu babasının dükkanında çalışarak
harcadığını ve bu yüzden de başka çocuklarla arkadaşlık kuramadığını anlatmıştı.
Hafta boyunca, okuldan eve geliyordu, pijamalarını giyip yatma zamanı gelene dek
televizyon seyrediyordu. Bu durum ebeveynleri tarafından hiç dikkat çekmemişti
ve zaten ebeveynleriyle konuşabildiği tek zaman da yemek saatleriydi. Bu geçmiş,
annesinin dizinin dibinden ayırmadığı ve çaresizliğe doğru geri çekildiğinde annesi
tarafından ödüllendirilen borderline hastasınınkinden dikkat çekici bir şekilde ayrılır
ve aynı zamanda gizli narsisistik bozukluğa sahip bir hastanın deneyimlediği
füzyon parıltısından da epey farklıdır.
B.
İşlevsellik:
Borderline bireyin tersine, şizoid birey çoğu zaman işini bir sığınak olarak kullanır;
çabaları aracığıyla onay ve kimlik kazanır ve içsel yararlı hissetme ihtiyacını tatmin
eder. Çoğu zaman şizoid bireyleri fazla sosyal etkileşim gerektirmeyen
poziyonlarda çalışırken bulmam mümkündür. Gelgelelim bazen de, şizoid kişinin
kendisinden daha yüksek pozisyonda çalışan birinin bütün kirli işlerini yaptığı,
efendi/köle durumunun bir tekrarı meydana gelecektir. Bu açıdan şizoid birey, gizli
narsisistik hastasına benzeyebilir ama dikkatli bir şekilde dinlenilirse,
idealleştirmeyle alakalı bir manzaranın ortaya çıkmayacağı görülebilir. Dahası,
şizoid bozukluğu olan kişi, çoğu zaman karşısındaki tarafından suistimal
edilmekten şikayetçi olacaktır ama kaybolmak ve yalnız kalmaktan korktuğundan
aradaki bu bağı da koparmaya cesaret edemez. Bir hastam şöyle demişti:
“Patronumun bir sürü defa beni kandırdığını biliyorum. Bensiz asla şimdi olduğu
gibi başarılı olamayacağını da biliyorum. Ama onu terk edersem kendi başıma ne
yapacağımı bilmemekten korkuyorum.”
C.
Aktarım Eyleme Vurumu:
Seans sırasında şizoid birey genellikle bağlılığın savunmacı libidinal efendi/köle
biriminin aktarım eyleme vurumunu yapacaktır. Başlarda, terapist bunu bir
borderline itaati ya da gizli narsisistik idealleştirmesi olarak deneyimleyebilir.
Gelgelelim sonradan farklılıklar kendini göstermeye başlar. Borderline hastasından
farklı olarak, terapist; şizoid hastanın içselleştirdiği efendi/köle biriminin tahrik
etmesiyle, itaatkar bir şekilde, terapistin kurallarına boyun eğdiğini fark eder; ama
aynı zamanda hasta, kendi kendisine yetmesiyle çelişecek herhangi bir
bağımlılıktan ve tek başına sağlam ve güvenli bir şekilde ilerlemekden de
kaçınmaya meyillidir.
Bu özellikler, çoğu zaman çerçeveyi bükmeye çalışacak olan ve çaresizlik ve
umutsuzluk aktarım eyleme vurumu yaparken ağırlıklı olarak terapistine dayanan
borderline hastasınınkilerle çelişir.
Dahası, güvenli ve ayrı bir mesafe kurmak yerine çoğu yüksek seviye borderline
hastası yapışmayı seçecektir. Ve şizoid hastalar duygulanım yoksunluğuna doğru
19
meylederken, borderline hastaları çoğu zaman fazlasıyla dramatik ve duygusal
gösterilerde bulunmaya meyillidirler.
Bitirmeden önce, kısaca, kendilik bozukluklarını birbirinden ayırmaya yardımcı olan
diğer iki teşhissel belirleyiciye de değinmek istiyorum. Bunlar; a.
Hastanın
terapistin müdehalelerine karşılık verme şekli, ve b.) terapistin, hastaya verdiği
karşı aktarım tepkisidir.
a. Hastanın Müdehalelere Tepkisi:
Borderline hastasının narsisistik ya da şizoid hastadan ayrılmasını sağlayan önemli
bir yol da, hastanın yüzleştirmeye verdiği tepkidir. Yüzleştşrme tekniğini
tanımlarken, ilk önce, bu tekniğin ne olmadığından bahsedeyim. Yüzleştirme
hastaya karşı yapılan kızgın nir nutuk değildir. Yüzleştirme ders vermek değildir.
Yüzleştirme hastayı utandırmak ya da azaralamak manasına da gelmez.
Yüzleştirme patronluk taslamak, öğüt vermek ya da üstünlük taslamak anlamına
gelmez. bunun yerine yüzleştirme, hatanın gerçeklik egosunun uyumsuz, yıkıcı
hareketlerine, davranışlarıne ve duygulanımlarına dikkati çekmektir. Örneğin, yeni
ameliyat olduğu için evde dinleniyor olması gereken bir borderline hastamdan bir
telefon gelmişti. Seansın kayıtlarından bir bölümü burada okumak istiyorum:
Size bir şey söylemek istiyorum, diyor.
Bekliyorum.
Duraksıyor, sonra da açıkça şöyle diyor: Adamın biriyle çok şiddetli bir
şekilde sevişiyorum ve durmam gerekiyor çünkü bu sefer de canım
yanıyor. Boyunumda morluklar var.
Anladım, diyorum, sanırım duygularından kurtulmak için her yolu
deneyeceksin, tartaklanmayı bile.
Bir süre sessiz kalıyor, sonra şöyle diyor:
Benden umudu kesmeyin.
Burada olmayan kişi sensin, diye karşı çıkıyorum. Kendinden umudu
kesen asıl kişi sen değil misin?
Buraya gelmiyorsun, konuşmuyorsun.
Bunun yerine kendini oradan oraya savuruyorsun, bu adama mesela.
Ve o ilk değil, kendini yarı ölü bir hale getirmek için ilk çabalayışın değil
bu.
Sanırım size söylemiştim, babam benim doğmamı istememiş ve bu
yüzden de düşük yapsın diye hamileylen annemi dövüyormuş ama
başaramamış.
Yani belki de, diyorum, yaşadığın için seni cezalandıracak bir adam
buluyorsun.
Annemin sığınacak hiçbir şeyi yok, diyor. Onu koruyamıyorum.
Peki seni kim korudu?
Telefon bir süre sessizleşiyor, sonra şöyle diyor:
20
Annem korudu. Çok küçükken ben.
Artık küçük değilsin, diyorum. Onu kurtaramayacağını bilecek kadar
büyüksün.
Başka bir sessizlik
kurtaramam.
daha,
sonra
yavaşça
şöyle
diyor:
Annemi
Hayır, diyorum, kurtaramazsın.
Ama belki kendini kurtarmak için hala yeterince zaman vardır.
Bana bi omzunda melek, diğer omzunda şeytan olan ve her biri karakteri
bir tarafa doğru çekmeye çalışan şu çizgi film karakterini hatırlatıyordun,
diyorum..
Evet, diyor, ben oyum. Kesinlikle.
Ve iyi tarafta olduğum zaman gerçekten çok iyi şeyler yapabiliyorum.
Mesela okul oyunundayken ve oyunculuk yaparken.
Ama içki içiyordum ve bunu herkesten saklıyordum.
Kimse bilmiyordu.
Şimdiki gibi, diyorum, Hala kaçıp saklanıyorsun ve bir tarafının ölmesine
bir tarafının da kurtulmasına izin veriyorsun.
Koşmamayı deneyebilirsin.
Gerçekten burada olmayı.
Gerçekten terapi görmeyi.
Çok zor olurdu, diyorum.
Ama belki koşmayı bırakırsan,
Ve dik durarak kendine acıyla yüzleşmeye izin verirsin
Belki o zaman hayatında bir kes olsun
Bir yere varabilirsin.
Biliyorsunuz, diyor, çok pratik birisiniz, sağduyulusunuz.
Evet, diyorum, sağduyu severim.
Haftaya görüşürüz, diyor.
Evet, diyorum.
Bu örnekte, hastanın yüzleştirmeye kızgınlık ve korku olmadan; ve söylediklerimin
gerçek olduğuna dair bir algıyla nasıl tepki verdiğini ve hastayı yüzleştirmenin
nasıl genetik malzeme ortaya çıkardığını görebilirsiniz. Yüzleştirmeye verilen bu
olumlu karşılık, yüzleştirmeyi güç durumdaki gerçeklik egosu için bir destek
kaynağı olarak kullanan borderline hastasının teşhissel bir özelliğidir. Sonuç olarak
düşmanca olmayan, sürekli ve kontrol etmeyen bir yüzleştirme ego
fonksiyonlarında ve gerçeklik testinde iyileşmeye sebep olur ve aynı zamanda,
21
borderline hastasının, seanslarda hatıra, rüyalar ve duygulanımlar şeklinde ortaya
çıkacak terk depresyonu duygularıyla iletişime geçmesine izin verir.
Karşı aktarım:
Son olarak, terapistin en kullanışlı teşhis rehberlerinden birinin kendi karşı
aktarımından geldiğini de ekleyelim. Kendilik bozukluğu olan hastalarla çalışırken,
karşı aktarım çok güçlü bir unsur olabilir çünkü bu hastalar duygularını iletitken
kelimeleri değil, yansıtmacı özdeşleştirmeyi kullanmaya meyillidirler. Borderline
hastalarımdan birinin bir keresinde dediği gibi: “Karşımdaki kişinin eler hissettiğimi
bilmesini istediğim zaman, bunun hakkında konuşmam. Bunu görüp hissetmeleri
için bir şeyler yapmaya çalışırım.”
Borderline hastaları için en ideal karşı aktarım durum, terapistin ödüllendiren
birimle çınlamasına mecbur edilmesidir. Bunu başaramadığında hasta, terapistin
geri çekilmeci birimle çınlamasına da razı olacaktır. Hastanın aktarım eyleme
vurumun bu taraflarına verilen terapmötik karşılık da; çerçeveyi sabit tutup
hastanın duygusal sıcaklığına dikkat ederek, hastanın ödüllendiren ve geri çekilen
birimlerinin aktarım eyleme vurumunun izini sürüp bir nötralite sağlamaktır.
Örneğin, seans özetini biraz önce size okuduğum kadının çok zor zamanlar
geçirmiş olduğunu biliyorum ve ona karşı kendimi son derece anaç hissettiğim
anlar da oluyor (RORU). Bu yüzden geçtiğimiz haffta beni arayıp çok hasta
olduğunu söylediğinde ve başka bir telefon seansı daha talep ettiğinde bunu kabul
etme ve çalışmamıza devam etme isteği hissettim ama son anda hastanın beni
devralma kısvesi altında ödüllendiren birimine çekiyor olduğunu fark ederek
durdum. Ve eğer bu terapi başarılı olacaksa, hastanın elinden geleni yapacak
kadar motive olmuş olması gerekiyordu.
Çoğu zaman aslında hasta olmadığını, hatta içki içtiği için ofise gelmediğini
farkettiğimde, kızgınlık hissettim (WORU)-ama bunun da hastanın çoğu zaman
karşısındaki insanda kışkırttığı bir duygu olduğunu biliyordum- ve açıkça
görüldüğü üzere eğer ona kızgın bir şekilde karşılık vermiş olsaydım, hayatında
onu hırpalamış ilk insan da ben olmayacaktım.
22
"Borderline ile Yüzleştirme Tekniği - Vaka Sunumu"
Ralph Klein’ın Vaka Video Kaydı İle)
Ralph Klein
Çeviri:
Meral Aydın
Dr. Klein:
Bugünkü sunumu yapacak olan Dr. Cutler, henüz hastaneye giriş
yapmış olan bir hastayı sunacak. Onun geeçmişi hakkında çok fazla şey bilinmiyor
fakat Dr. Cutler şu anda ne bildiğini anlatacak ve burada olduğu kısa bir hafta
içerisindeki hastane sürecini özetleyecek. Dr. Cutler.
Dr. Cutler:
Hasta 21 yaşında Ispanyol bekar bir kadın, Bronx’ta babası ile
yaşıyor ve bir muhasebeci olarak çalışıyor. Geçen hafta Creedmoor’dan Queens
Hastanesine gönderildi,
esas şikayeti delirmişti ve birine bağlanma ihtiyacı
ihtiyacı içerisindeydi. Son zamanlarda kendisini `bilinen yasal eş” olarak
adlandırması konusunda tehdit eden bir adamla cinsel ilişkisi vardı. Sonrasında bu
onu kızdırdı ve hastanaey yatırılmadan iki gün önce bir günde 100 mg valium aldı.
Yatırıldığı gün erkek arkadaşı “bilinen yasal eş” onu telefonla aradı ve sonrasında
çok kızgınlaştı ve bu erkek arkadaşına saldırmaya başladı. Sonrasında kendi
kendine 911’i aradı ve hastaneye götürüldü.
Queens’de tutulması gerekliydi ve Creedmoor’a gönderilme konusunda başlangıçta
işbirlikçiydi fakat sonrasında çalışanlara saldırdı ve Haldol gerektirdi ve öncesinde
de kapatılması gerekti ve nihayetinde işbirlikçi olabildi. Takip eden gün ekip
tarafından kötü bir hastalık nöbeti geçiriyormuş gibi göründüğünü söylenmesine
rağmen sonrasında hastalık nöbeti konusunda onları kandırdığını söyledi. Bu ana
kadar günde 40 mg Valium kullanıyordu ve işbirlikçiydi.
Geçmiş psikiyatrik öyküsü mühimdi; 11 yaşındayken kısa bir Ritalin tedavisi
görmüştü bunun nedeninin de kendisine hiper aktif olduğunu söylemeleriydi.
Sonrasında buna karşı olan tepkisini hatırladı. Ayrıca bir çok madde istismarı
mevcuttu. Bana verdiği bu hikayede 18 yaşında marihuana ve alkol kullanıyordu
ve 1983 yazından beri de günde 80 – 100 mg arası valium, günde 300 mg Darvon
ve günde 50 mg Elavil kullanıyordu. Diğer personele ayrıca kokain ve eroin
istismarı olduğunu da söyledi. 1983 Aralığında kendisini Beth Israel uyuşturucu
rehabilitasyon merkesine kabul ettirdi ve orada zehirden arındırıldı ve bu zamndan
beri bir kaç gün öncesine dek yasadışı uyuşturucu kullandığını inkar etti.
Duygudurum salınımlarını veya intihara temayülü ve cinai temayüllerini inkar etti.
Hastaya göre, aile geçmişinde önemli bir alkol istismarı veya psikiyatrik hastalık
yoktu. Kişisel gemişi, babası ile Bronx’ta yaşıyordu. Ebeveynleri boşandı. Evde
onunla yaşamayan iki kız kardeşi var. Son yıllarına doğru liseyi terk etti, okuldan
“sıkılmış” olduğunu söyledi ve bir diş hekimi asistanı ve de muhasebeci olarak
23
çalıştı. Kasım 1983’te, işverenlerinin onların işlerini öğrendiklerinden dolayı onu
kıskandıklarından işinden kovulduğunu berlitti. Bundan sonra da geçici
muhasebeci olarak çalışıyor.
Dr. Klein:
Çok teşekkür ederim. Neden şimdi hastayı görmüyoruz?
Teşekkürler. Ben bugün gelip burada bana konuştuğun için sana teşekkür ederim.
Hasta:
Rica ederim. Tamam
Dr. Klein:
Daha once hiç tanışmadık bu nedenle bana biraz kendinden
bahsetmenin yararlı olacağını düşündüm. Hastaneden nasıl çıktığından bahsetmek
konuşulacak iyi bir alan olacaktır sanırım.
Hasta: Tamam, beraber yaşadığımızdan dolayı kendisini yasal eşim olarak
tanıdığım biriyle 4 yıl boyunca kalacağım. Babam Bronx’a taşındığı için ve eşim
Quins’de yaşadığı için başka birini daha da görüyordum. Ebeveynleriyle birlikte
yaşamak için evine geri döndü. Böylece bu adam benim kocamı arayarak bizim
çıktığımızı söyledi. Bu arada ben işten sonra onu görmeye gidecektim ve
nişanlanacağımızı varsayıyordum. Onunla buluşmak için iş yerine gittim. Bir inşaat
işçisiydi ve bana bir nişan yüzüğü verecekti.
Dr. Klein:
Hasta:
Siz nişanlanacaktınız – Üzgünüm sizin bilinen …
Bu Çarşamba benim bilinen yasal eşimle
Dr. Klein:
Tamam.
Hasta: Evet, onun işyerine onunla buluşmaya gittiğimde, biliyorsunuz, bu adam
bana dedi ki “ dinle, sana bir şey söyleyeceğim, sana şimdi söylemek zorundayım.
Onu dün akşam aradım ve görüştüğümüzü ona söyledim.” Bu nedenle onu işte
görmedim. Sonrasında evini aradım ve kız kardeşi bana bir çok şey söyledi,
biliyorsunuz, terbiyesiz şeyler söyledi ve telefonu yüzüme kapadı ve ben çok
histerik oldum. O gün 100 mg valium almıştım ve bir gün once de 100 mg
almıştım, fakat son yıllarda hiç valium kullanmadım, 1984 Ocak’tan beri.
Dr. Klein:
Hasta:
Bir saniyeliğine durabilir misin lütfen?
Um-hum (olumlayıcı).
Dr. Klein:
Çok uzağa gitmek istemiyorum. İçinde olduğun şey nasıl bir
şeydi – bilinen yasal eşin ile birlikte yaşıyordun…
Hasta : Kirayı karşılayamadığımızdan dolayı ayrıldık. Ayda 600 dolardı.
Dr. Klein:
Hasta:
O anda onunla yaşamıyordum.
Dr. Klein:
Hasta:
Fakat onunla ilişkin devam ediyordu.
Evet, evet, daima 5 yıl boyunca.
Dr. Klein:
Hasta:
Anlıyorum, o anda onunla yaşamıyordun.
Tamam, fakat şu anda erkek arkadaşınla yaşıyordun.
Hayır, babamla Bronx’ta. .
Dr. Klein:
Baban Bronx’taydı ve erkek arkadaşını görüyordu.
Hasta : Evet, çünkü neredeyse köşe başında yaşıyordu.
24
Dr. Klein:
Anlıyorum. Erkek arkadaşını ne zamandır görüyorsun?
Patient: Yaklaşık 4 aydır .
Dr. Klein:
Şimdi aynı anda bu iki kişi ile birlikte olmayı nasıl yönetiyordun?
Hasta: Derek ile ne oldu —Onların isimlerini söyleyeceğim—Onların adları Derek
ve Allen. Derek benim bilinen yasal eşim ve Allen erkek arkadaşım. Bacağımı
kırmıştım, babam dışarda çalışıyordu ve birine ihtiyacım vardı; birinin bana
marketten yemek getirmesi gibi çünkü ben yürüyemiyordum. Koltuk değneklerim
vardı. Sanki benim başıma gelmişti. Yakın arkadaşlardık ve bilirsiniz, buradan
gelişti. Derek yol inşaatlarında çalışıyordu, sabah altıda kalkıyordu ve bilirsiniz,
gerçekten yoğun çalışıyordu. Bronx’ a gelip beni görmek için zamanı yoktu.
Arabası da yoktu. Allen’i kullandığımı söyleyebilirsiniz, biliyorsunuz, kendi
avantajım için, bana yemek getirmesi, çamaşırlarımı yıkaması ve dışarı çıkıp
onunla buluşmak. Ve ayağım iyileştikten sonra ben sadece bilirsiniz, çok yakın bir
arkadaşmış gibi ona yakınlaştım. Fakat Derek bunu öğrendi ve deliye döndü.
Dr. Klein:
hisettin?
Hasta:
Peki, aynı anda nu iki erkekle birlikte olmaktan dolayı nasıl
Derek’i gördüğümde çok suçlu hissettim. Suçlu hissedecektim.
Dr. Klein:
miydin?
Derek ile ilişkini bitiremeden önce gerçekten Allen ile birlikte
Hasta: Evet – hayır Derek’den ayrılmak istemiyorum, Allen’den ayrılmak
istiyorum. Fakat korkuyordum çünkü Allen’in Derek’i aramasından korkuyordum.
Peki sonra ne yaptım Allen’i arayıp Salı günü bir kızı hamile bıraktığından dolayı
Derek’den ayrıldığımı söyledim ki bu yalandı. Biliyorsunun bu yolla onu sistemin
dışına atmak istemiştim. Açıkçası bu işe yaramadı çünkü derek’i aradı ve bunun
doğru olup olmadığını sordu çünkü o “ Şimdi o benim kız arkadaşım ve onunla ilgili
her şeyi öğrenmeliyim; nelreden hoşnaır ve her şey” dedi ve sonrasında tüm
bunlar oldu. Sonrasında Salı gülü mavi valium aldım, Çarşamba günü 10 mavi
valium
Dr. Klein:
Hasta:
Yine de bir anlığına geri döneceğim.
Tamam.
Dr. Klein:
Hala bu iki adamla ilgili olarak kafam biraz karışık fakat bir çeşit
küçük gerçek bir kriz gibi görünüyor. Biraz pembe dizi gibi.
Hasta:
{Gülme}
Dr. Klein:
Gerçekten, ve merak ediyorum, bu çeşit şeyler, durumlar, eğer
kendini sıklıkla bu durumları bitirmek için kendini bu durumda buluyorsan…
Hasta:
Hayır.
Dr. Klein:
Hasta:
…veya bu tekti?
Tekti.
Dr. Klein:
Bu tekti?
Patient: Bu tekti.
Dr. Klein:
Sıklıkla bu çeşit durumları böyle bitirmezsin?
25